Vencendo a negativa de custeio da cirurgia bariátrica

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A cada ano, cresce o número de pessoas que querem emagrecer por meio de cirurgia bariátrica. Na última década, o número de cirurgias deste tipo cresceu mais de 500%. Atualmente, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking dos países que mais realizam este tipo de intervenção, ficando atrás apenas dos EUA. Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), a previsão é de que em 2011 sejam realizadas 70 mil cirurgias de redução de estômago no país.

Mas quem precisa fazer a cirurgia bariátrica enfrenta dificuldades maratona para conseguir que o plano de saúde pague pelas despesas. A Lei nº. 9.656/1998 compreende a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida, doença listada e classificada pela Organização Mundial da Saúde.

Entretanto, frequentemente as seguradoras negam cobertura, sustentando que a cirurgia de redução de estômago é puramente estética. Outros pontos questionados são a carência do plano e a pré-existência da doença.

Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) enfrentam essas questões e, caso a caso, contribuem para firmar uma jurisprudência sobre o tema. Muitas acabam beneficiando quem precisa da cirurgia bariátrica como único recurso para o tratamento da obesidade mórbida.

Casos oriundos do RS
1. No julgamento do REsp nº 1.136.475, a 3ª Turma entendeu que a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberta pelo plano de saúde. O caso é oriundo da cidade de Caxias do Sul.

A sentença pró-segurada condenou a empresa Pro Salute Serviços para a Saúde Ltda. A decisão foi confirmada pela 5ª Câmara Cível do TJRS. O caso chegou ao STJ, cujo julgado reconheceu que "esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/98".

2.  Em 2008, o Município de Lagoa Vermelha (RS) apresentou ao STJ - sem sucesso - pedido de suspensão de liminar e de sentença (SLS nº 957) para que fosse desobrigado de cumprir determinação do TJ gaúcho para realização ou custeio de cirurgia bariátrica de uma munícipe que sofria de obesidade mórbida. A decisão do TJRS se dera em antecipação de tutela.

Em primeiro grau, o juiz local Gerson Lira negara o pleito da cidadã. Ela agravou ao TJ gaúcho e seu pleito foi provido pela 3ª Câmara Cível. A desembargadora Matilde Chabar Maia, da 3ª Câmara Cível do TJRS utilizou dois argumentos principais:

a) "aos entes da Federação cabe o dever de fornecer gratuitamente tratamento médico a pacientes necessitados (artigos 6º e 196 da Constituição Federal)"; b) "No caso julgado, a documentação médica dá conta de que a intervenção cirúrgica é urgente, sob pena de risco de morte, estando tanto a verossimilhança do pedido como o perigo da demora bem demonstradas nos termos do art. 273 do CPC".

Outros precedentes
* No julgamento do REsp nº 1.175.616, a 4ª Turma reconheceu que "a gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras enfermidades decorrentes da obesidade em grau severo". O julgado negou provimento ao recurso especial da Unimed Norte do Mato Grosso, que alegava não haver previsão contratual para a cobertura.

* Em outro julgamento (MC nº 14.134), a Unimed Rondônia teve que autorizar todos os procedimentos necessários para a cirurgia de redução de estômago de um paciente com obesidade mórbida, independentemente do período de carência.

* Ainda sobre redução de estômago, a 3ª Turma determinou que a Unimed Rio de Janeiro arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (REsp 1.106.789). O julgado reconheceu que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato.

* No REsp nº 980.326, a 4ª Turma confirmou decisão que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN). O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente.

* Para as seguradoras, o prejuízo em recusar o tratamento pode ser ainda maior que o pagamento do custo do procedimento médico em si. Foi o que ocorreu com a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde. Depois de negar a cobertura de cirurgia bariátrica a uma segurada, a Golden se viu ré em uma ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por dano moral.

Em primeira instância, a sentença determinou a cobertura da cirurgia para tratamento da obesidade mórbida, já que a doença representava risco à saúde da paciente. No entanto, o juiz afastou o dano moral. O TJ estadual manteve a decisão.

No STJ, a 3ª Turma atendeu ao recurso da segurada (REsp nº 1.054.856), "porque a recusa indevida do plano de saúde de cobrir o procedimento pode trazer consequências psicológicas bastante sérias".

* A hipótese de realização da cirurgia bariátrica pelo Sistema Único de Saúde (SUS) também é alvo de judicialização no STJ. Por vezes, a determinação de antecipação de tutela para a realização do procedimento é questionada, mas os ministros tem entendido que analisar a urgência ou não do procedimento implica em reexame de provas e fatos, o que não é permitido pela Súmula nº 7/STJ (Ag 1.371.505). Solução semelhante teve um recurso do Distrito Federal que questionou a impossibilidade de o paciente esperar na fila de precatórios para que recebesse valor arbitrado judicialmente para custeio de honorários médicos de uma cirurgia de redução de estômago (Ag nº 1.265.444).

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By: My Blog Health