Internação em caráter emergencial é dever do plano de saúde, ainda que em período de carência. Esse foi o entendimento da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso que negou Agravo de Instrumento nº 16393/2009 à Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico. A empresa impetrou recurso na tentativa de reformar sentença que concedeu tutela antecipada de internação para uma usuária, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.
A agravante aduziu que a regulamentação da prestação de assistência médica particular é feita através de lei federal, que estabelece os parâmetros para a cobertura e os períodos de carência exigidos. Explicou que o artigo 12 da Lei 9.656/1998 veda a cobertura antes do fim da carência contratualmente estipulada. Requereu, por fim, efeito suspensivo da decisão agravada. Argumentou que as provas apresentadas nos autos demonstraram que a agravada necessitou de serviços médicos de emergência em internação, o que lhe foi concedido pela agravante por um dia por estar em período de carência. A internação em Unidade de Terapia Intensiva foi comprovada já que a agravada, uma idosa de 72 anos, foi acometida por quadro infeccioso, segundo o relatório médico.
O desembargador Sebastião de Moraes Filho, relator do processo, constatou que a lei não estabelece nenhum outro requisito ou condição, senão o cumprimento do prazo máximo de carência de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência (Lei no 9.656/1998, artigo12). Concluiu o magistrado que “a intenção do legislador foi assegurar a cobertura plena do atendimento de urgência ou emergência aos adquirentes de planos de saúde, ainda que durante o período de carência de seus contratos”. A adesão da agravada deu-se em 1/12/2008 e a internação em 22/1/2009.
Conforme o magistrado, os contratos de seguro-saúde possuem a finalidade de promover o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. “A efetiva cobertura (reembolso, no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresas. Não deve o fornecedor, tratando-se de procedimento de urgência e emergência, ficar discutindo a interpretação de cláusulas contratuais referentes ao período de carência”, ressaltou o relator.
By: TJ-MT
A agravante aduziu que a regulamentação da prestação de assistência médica particular é feita através de lei federal, que estabelece os parâmetros para a cobertura e os períodos de carência exigidos. Explicou que o artigo 12 da Lei 9.656/1998 veda a cobertura antes do fim da carência contratualmente estipulada. Requereu, por fim, efeito suspensivo da decisão agravada. Argumentou que as provas apresentadas nos autos demonstraram que a agravada necessitou de serviços médicos de emergência em internação, o que lhe foi concedido pela agravante por um dia por estar em período de carência. A internação em Unidade de Terapia Intensiva foi comprovada já que a agravada, uma idosa de 72 anos, foi acometida por quadro infeccioso, segundo o relatório médico.
O desembargador Sebastião de Moraes Filho, relator do processo, constatou que a lei não estabelece nenhum outro requisito ou condição, senão o cumprimento do prazo máximo de carência de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência (Lei no 9.656/1998, artigo12). Concluiu o magistrado que “a intenção do legislador foi assegurar a cobertura plena do atendimento de urgência ou emergência aos adquirentes de planos de saúde, ainda que durante o período de carência de seus contratos”. A adesão da agravada deu-se em 1/12/2008 e a internação em 22/1/2009.
Conforme o magistrado, os contratos de seguro-saúde possuem a finalidade de promover o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. “A efetiva cobertura (reembolso, no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresas. Não deve o fornecedor, tratando-se de procedimento de urgência e emergência, ficar discutindo a interpretação de cláusulas contratuais referentes ao período de carência”, ressaltou o relator.
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Xeretando, heim?
Ótimo. Seja sempre bem vindo e volte sempre, inclusive para ler o que respondi, aqui mesmo.